انجمن دیابت آمریکا استفاده ی گسترده تر از داروهای جدید کاهنده قند خون برای دیابت نوع 2 را توصیه می کند

20دسامبر 2019 - برای سال 2020 ، انجمن دیابت آمریکا (ADA) دو توصیه ی تغییر دهنده ی الگوهای درمانی را بمنظور گسترش استفاده از داروهای جدیدتر کاهنده ی قند خون برای بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 ارائه کرده است.

همچنین استاندارد جدید و قابل توجه این انجمن برای مراقبت های پزشکی دیابت 2020 ، از بیستم دسامبر به صورت آنلاین در مجله ی Diabetes Care در دسترس قرار گرفته است، که شامل زیر مجموعه ای برای مدیریت دیابت نوع 1 در بزرگسالان مسن و توصیه های جدید هدف A1c برای کودکان و نوجوانان است.

از هم اکنون ADA به پزشكان توصیه کرده است كه تجویز مهار كننده های کوترانسپورتر گلوكز سدیم 2 (SGLT2)یا آگونیست های گیرنده پپتید 1- شبه گلوكاگون(GLP-1)  را برای بیماران در معرض خطر بالای بیماری قلبی عروقی آترواسكلروتیك، نارسایی قلبی یا کلیوی مزمن (CKD)، علاوه بر بیمارانی که به این بیماریها در حال حاضر مبتلا هستند( همانطور که قبلاً توصیه شده بود)، در نظر بگیرند.

انجمن دیابت آمریکا در حال حاضر توصیه کرده است که ملاحظاتی که در هنگام تجویز این داروها در نظر گرفته می شوند، باید مستقل از مقدار A1c اولیه ی بیمار یا هدف A1c بیمار باشد. پیش از این، تنها زمانی عوامل دارویی اضافه توصیه می شدند که A1c علی رغم استفاده از متفورمین در خط اول و مداخلات سبک زندگی، بالاتر از مقدار هدف بود.

رئیس کمیته ی متخصصان ADA، دکترJoshua J. Neumiller، گفت: راهنمایی جدید (در بخش 9) مبتنی بر آنالیزهای آزمایشات نتایج قلبی عروقی مانند تحقیقات REWIND بود که در آندولاگلوتید(با نام تجاری Trulicity، ساخت شرکت لیلی) از آگونیستهای GLP-1مورد بررسی قرار گرفت. در این تحقیقات بیماران در معرض خطر بالا، علاوه بر افرادی با بیماری تثبیت شده و کسانی که مقدار A1c آنها تنها مقدار متوسطی بالا بود، شرکت داشتند.

دکتر Neumiller معاون رئیس این کمیته گفت: ما تصمیم گرفتیم كه براساس همه شواهد و مدارك، بگوییم اگر افراد در معرض خطرات قلبی عروقی هستند، باید استفاده از این عوامل را برای آنها نیز مانند افراد مبتلا به بیماری تثبیت شده، در نظر بگیریم، و تصمیم گیری ما نباید تنها مبتنی بر اثر این داروها بر كاهش سطح گلوكز باشد و این یک مفهوم بسیار جدید است.

وی افزود: من فکر می کنم که این یک تغییر در پارادایم خواهد بود، و در مورد این توصیه ی ویژه و چگونگی اجرای آن در عمل نیاز به آموزشهای زیادی خواهیم داشت.

این توصیه همچنین در بیانیه ی مشترک ADA و انجمن اروپایی مطالعه ی دیابت 2020، در مورد مدیریت قند خون در دیابت نوع 2 ، که در 19 دسامبر در مجله ی Diabetes Care و Diabetologia منتشر گردید، گنجانیده شده است.

و برای دومین سال متوالی، بخش مربوط به بیماری های قلبی عروقی و مدیریت ریسک (بخش 10) توسط کالج آمریکایی قلب و عروق تأیید شد.

توصیه های جدید برای دیابت نوع 1: بزرگسالان مسن، هدف جدید A1c برای کودکان

در استانداردهای مراقبت 2020 ، با توجه به اینکه افراد مبتلا به دیابت نوع 1 طولانی تر زندگی می کنند و نیازهای سلامتی متمایزی از افراد مبتلا به دیابت نوع 2 دارند، زیر بخش جدیدی در دیابت نوع 1 به عنوان بخش بزرسالان مسن(بخش 12) اضافه شده است.

دکتر Neumiller گفت: بسیاری از بحث ها در بخش مربوط به افراد مسن در مورد ساده سازی است، بنابراین تأکید بر برخی از موارد احتیاطی مربوط به دیابت نوع 1 در رابطه با انسولین و همچنین تاکید بر همکاری مراقبان و خانواده، در هنگام انتقال به مراکز مراقبت های طولانی مدت و سایر مراکز ارائه دهنده ی خدمات مراقبتی است که ممکن است با مدیریت دیابت نوع 1 کمتر آشنایی داشته باشند.

وی تأکید کرد: "فکر می کنم امسال بروزرسانی بسیار مهمی در راه است"

برای کودکان و نوجوانان، هدف کلی A1c  از 7.5 درصد به 7.0 درصد تغییر یافته است. اما مانند گذشته، هدف باید براساس نیازها و وضعیت بیمار و خانواده، بالاتر یا پایین تر از 7.0 درصد بصورت شخصی تعیین شود.

دکتر Neumiller گفت: اکنون بهتر است هدف A1c برای کودکان هم راستا با آنچه كه برای بزرگسالان می گویم، و بر اساس وضعیت هر بیمار تعیین شود. این امر به ارائه دهندگان كمك بیشتری در انتخاب اهداف می کند، ما اکنون هدف كلی برای بسیاری از كودكان را كمتر از 7 درصد می دانیم، اما میزان سختگیری به "شرایط خاص" هر بیمار بستگی دارد.

اطلاعات مربوط به فناوریها و سایر به روزرسانی های 2019 ، در توصیه های جدید گنجانیده شده است

چندین مورد جدید همچنین در رابطه با استفاده از فناوری دیابت (در بخش 7)، با سازماندهی مجدد در سه زیر بخش شامل خود نظارتی بر قند خون، نظارت مداوم بر قند خون (CGM) و تحویل انسولین ارائه شده است. بر اساس گزارش اجماعی سال 2019 در مورد " زمان در محدوده ی هدف بودن" و "پروفایل قند خون سرپایی"، توصیه های جدیدی برای استفاده از این داده ها برای مدیریت گلایسمی اضافه شده است .

دکترNeumiller  گفت: من فکر می کنم این امر برای ارائه دهندگان بسیار مفید خواهد بود، به خصوص اکنون که شاهد استفاده ی بیشتر از CGM در میان جمعیت گسترده تری از افراد مبتلا به دیابت نوع 2 هستیم.

سند 2020 همچنین شامل به روزرسانی قبلی "استاندارد زندگی" در زمان واقعی است که در مارس و آگوست 2019 انجام شده بود، و همچنین تحولات جدیدی که از ماه آگوست رخ داده است، از جمله تصویب سماگلوتید(Rybelsus، Novo Nordisk)، اولین داروی آگونیست خوراکی GLP-1.

مشکل بزرگ ملاحظات هزینه ای در کل مورد توجه قرار گرفته است

بطور پراکنده در سراسر این سند، به ملاحظات مالی که موانعی برای دسترسی بیماران به روشهای درمانی توصیه شده است، اشاره شده است. اینها شامل اطلاعات اضافی در مورد هزینه ی داروها، به ویژه انسولین، در بخش بهبود مراقبت و ارتقاء سلامت در جمعیت (بخش 1) و استفاده از انسولین های غیر آنالوگ (شکل 9.2) در بخش تشدید درمان است.

دکتر Neumiller اظهار داشت: ما سعی کرده ایم برای کسانی که متاسفانه قادر به خرید و تهیه ی محصولات جدیدتر نیستند، راهنمایی ها و اطلاعات دیگری را در مورد بهترین درمانها با محصولاتی با قیمت مناسبتر ارائه کنیم. این یک مسئله بزرگ است.

وی در مورد هزینه بالای داروهای جدیدتر دیابت نوع 2 که اکنون مورد استفاده گسترده تری قرار گرفته اند، گفت: ما براساس شواهد توصیه هایی می کنیم. مطمئناً پرداختهای مالی همیشه بخش بزرگی از بحث است. اما بسیاری از این تصمیمات براساس دستورالعملها است. من فکر می کنم این یکی از آن تغییرات عمده ای است که بحث طرف پرداخت کننده(بیمه ها و بیماران) و همچنین استفاده بالینی عملی را به راه بیاندازد و ما فقط باید ببینیم که چگونه این کار عملی خواهد شد.

دکتر Neumiller به طور کلی در مورد استاندارد های 2020 گفت: "امیدوارم پزشکان آمار و جدول های جدیدی پیدا کنند، و راهنمایی های مربوط به استفاده از CGMها و فناوریها برای آنها مفید واقع شود."

وی گفت: من قطعاً امیدوارم که پزشکان مراقبت های اولیه و همچنین متخصصان غدد درون ریز، داده ها و توصیه های جدید را برای درمان های کاهش دهنده گلوکز در بیماران در معرض خطر بیماری قلبی عروقی و بیماری کلیوی در نظر بگیرند و واقعاً بحثی را در مورد نحوه ی استفاده از این موارد برای افرادی که ممکن است A1c  آنها در محدوده ی هدف باشد، آغاز کنند. فکر می کنم این موضوع، بحث داغی را آغاز کند و من واقعاً علاقه مندم ببینم که پایان آن چه خواهد بود.

منبع:

Diabetes Care. Published online December 20, 2019

https://www.medscape.com/viewarticle/922952